您当前的位置:网站首页 > 资讯频道 > 正文阅读

确诊新冠即赔付、隔离津贴…… 报案时却发现理赔条件变了

2023-01-10 19:34  华商网-华商报  字号:T|T

对于保险公司单方面增加理赔条件的行为,他们感到不满;对于保险公司置之不理的态度,他们感到气愤。

购买一款含新冠病毒确诊的保险 理赔时却无人理会

陕西商洛的岳先生,2022年1月在支付宝上搜索“隔离津贴”时,看到了一款名为太平畅无忧(隔离津贴版)的保险,保险宣传称,如果被集中隔离,便可以获得每天200元的现金补助。他继而查看,发现保险内的保障项目不仅是被集中隔离,因新冠病毒引起的其他问题也可以得到保障。

岳先生说,该份保险除2800元的新型冠状病毒集中隔离津贴外,还有新型冠状病毒确诊津贴、新型冠状病毒肺炎住院津贴、呼吸系统重大疾病身故或全残保险金等9种保障金,其中明确显示,新型冠状病毒确诊津贴为20000元。

岳先生的保单显示,承保方为太平财险保险有限公司浙江分公司,投保人和被保险人均为岳先生,保险费合计为49元,生效期为2022年1月24日至2023年1月23日。

该保险中特别约定的第九条显示:“新冠确诊保额2万元,在保险期间内,被保险人出现症状或体征,经医疗机构确诊感染新型冠状病毒(COID-19含新冠病毒变异型号)的,保险人按本合同约定的保险金额给付确诊保险金,对该被保险人的该项保险责任终止。”第十七条显示:“新冠病毒感染确诊医院范围为中国大陆境内所有医院。”

2022年12月20日,岳先生身体不适,随后根据保险客服的指示,去洛南县医院做了核酸检测,当日下午5时许,该医院出具的核酸检测结果显示岳先生为“单检阳性”。

“拿到核酸检测结果后,我又拨打了保险公司的电话,对方说会把我的情况转告给业务人员,但此后却一直无人与我联系。”岳先生说,他从12月21日开始,每天都给保险公司打电话询问进程,但诉求均未得到受理。

12月24日上午11时许,记者致电95589中国太平保险官方客服,客服人员表示,经查询这款保险确实是他们公司的产品,但由于自己对该产品不了解,所以无法给记者准确回复。

2022年12月31日,中国太平保险浙江分公司的一位工作人员联系记者询问相关情况,并要走了岳先生的联系方式,表示会尽快与他协商,“但至今我还是没接到任何电话,也没有给我理赔。”岳先生说。

刘先生是西安人,2022年3月15日,他在支付宝上的蚂蚁保中,花69元购买了一款由太平财险保险有限公司浙江分公司承保的“支付宝畅无忧互联网-蚂蚁版”保险。记者看到,这款保险仅名称不同,电子保单内的保险项目和获赔金额都与岳先生购买的那款保险一模一样。

“12月18日我发高烧,随即向太平保险报案,12月20日,西安交通大学第一附属医院确诊我为新型冠状病毒感染。”刘先生说,他报案后,太平保险通过短信给他发送了一个理赔员的手机号,可拨打后始终无人接听。

在刘先生加入的维权群中,记者看到与他情况类似的,在全国范围有1000余人。

联系上理赔员 被告知需有肺部病变才可理赔

2022年3月15日,重庆的万先生在支付宝上花69元购买了由太平财险保险有限公司浙江分公司承保的“支付宝畅无忧互联网-蚂蚁版”保险。

2022年12月10日,万先生发现自己出现了发热和咳嗽,便拨打95589太平保险公司电话报案,“多次拨打客服电话,终于有一个IP属地为四川成都的手机号联系我,对方自称是太平财险四川成都分公司的理赔员。”万先生说,理赔员告诉他,“若需要理赔,则需要提供被保人的身份证、银行卡、诊断证明、肺部CT以及核酸阳性报告。”

12月12日,万先生前往重庆市人民医院做了胸部CT、核酸等相关检查,检查结果为新型冠状病毒感染,并无肺炎。

12月14日,万先生将检查报告及诊断证明扫描件通过快递寄给太平财险四川成都分公司。

12月15日,太平财险浙江分公司的理赔员联系了万先生,询问他手中资料的情况,随后表示让万先生耐心等待,如果到时候需要,会通知他将手中资料的原件寄送到浙江分公司。

12月16日,万先生查询快递发现,他寄往太平财险四川成都分公司的资料已被签收,拨打电话后,对方表示将向公司提交资料审核。

12月30日,成都分公司一郝姓理赔员联系万先生,表示他的资料不可获得理赔,将为他申请拒赔通知书。

双方的通话录音显示:

万先生:保单里明确规定了只要是新冠病毒感染即可获赔,我这已经确诊感染了,为什么还不行?

理赔员:因为您的CT中显示您的肺部没有出现病理性病变,因此无法获赔。

万先生:病理性病变指的是什么?

理赔员:我不是学医的,我不知道。保险条款上写的是新冠肺炎的隔离津贴版本,而新冠肺炎指的就是肺部的病理性病变。保险的本意是承保新冠肺炎而不是新冠肺炎感染。

对此,万先生认为,“新冠病毒确诊津贴”条款没有指出需要肺部有病变才能获得理赔,而且保险的特别约定中更明确表明了,只要感染了COID-19就可以获赔,而且新冠病毒变异型号的也可以获赔。万先生说,对于太平保险拒赔的理由实在是无法接受,“电子保单上明明写得很清楚,他们却私自增加理赔条件,让人很气愤。”

1月9日下午3时许,记者按照录音号码拨打过去,无人接听。

去保险公司维权后 接到可赔付10%的电话

宋女士张先生夫妇是哈尔滨人,2022年3月14日,他们通过支付宝购买了由太平保险公司推出、价值69元的支付宝畅无忧互联网-蚂蚁版保险。

12月15日,张先生出现发烧等症状,经哈尔滨市中心医院诊断为“新型冠状病毒肺炎(轻型)”,随即拨打95589报案。

12月23日,宋女士也确诊新型冠状病毒肺炎(轻型),报案后被告知资料不全无法理赔,但均未出具不予理赔通知。

“生病的时候,理赔员联系不上,等痊愈了他们才告知说要补确诊材料,我们都康复了怎么补?再感染一遍吗?”宋女士说,“保险条款没有任何一项表明肺部没有感染就不理赔。如果肺部有感染的话那是重疾津贴,和新冠确诊津贴就没有关系。”

宋女士说,他们多次拨打理赔员电话,却一直无人接听。

2023年1月3日,宋女士和当地也购买了此保险但无法得到理赔的7人一起,前往中国太平保险公司哈尔滨分公司协商,并未得到满意答复。

1月6日,中国太平保险公司浙江分公司中一工号为“6474631”的理赔人员致电宋女士,表示由于宋女士线下前往了公司协商,所以她可以帮宋女士申请“协商理赔”,即每份保单按保险中新冠确诊赔付的10%(2000元)给予赔付,遭到了宋女士的拒绝。

宋女士回忆,和她一同去太平保险公司找说法的同行者里,有两位是在线下购买的,记者也看到了两人的电子保单,发现他们均是在2022年4月时购买的名为“太平全家福单身贵族(2022版)家庭综合保险”的另一款保险,里面虽然也包含对新冠感染的赔付,但是保险责任中明确表明了是“新型冠状病毒肺炎确诊”,比宋女士购买的保险多出了“肺炎”二字。宋女士联系后,得知他们并未接到“浙江分公司”的电话,理赔申请也均被驳回。

新冠确诊保险退市 在售新冠险保障转向重症、危重症

2022年12月24日,记者在支付宝中输入“新冠肺炎隔离津贴”,未找到名为支付宝畅无忧互联网-蚂蚁版保险。据相关从业人员介绍,此类产品已全部下架,“防控政策严格时期,一些保险公司推出了这款产品,网上也有大量关于该保险的推广,算是一个网红保险了。”该人士透露,随着国家新冠疫情管控政策的变动,该类产品期间经历过很多次调整,最终被各保险公司紧急下架,目前已无法购买。

记者在支付宝平台内查询疫情相关保险,发现目前仅有6款保险含带新冠疫情。其中,中国人保健康推出的每月2.61元的“疫安心·防疫保(含新冠)”保险显示,针对新冠疫情,仅有新冠重症、危重症住院人员,可获赔10万元;传染病(含新冠)住院(含方舱)人员,可获赔100元/天,并且不承保无症状感染者。紫金保险推出的“新冠疫情保(含危重症)”也仅对因“法定传染病”造成的身故、全残、危重症进行理赔。

1月8日上午11时许,记者再次支付宝内搜索“新冠肺炎隔离津贴”,发现紫金保险推出的“新冠疫情保(含危重症)”已下架,目前仅剩5款保险包含新冠疫情。

此外,蚂蚁保平台内所有在售的意外险产品中,新冠确诊保障已不复存在,保留的只有新冠身故保障。

浙江银保监局:首次接到媒体咨询,已记录会反馈相关人员

自1月6日起,记者多次致电95589中国太平保险官方客服电话,但均得到“已将您的问题做了登记,我将尽快把信息转给工作人员处理。”的类似回复,可截至1月9日下午5时许,仍未收到相关回电。

记者注意到,“浙江6频道1818黄金眼”曾于1月6日就“太平畅无忧(隔离津贴版)保险”前往太平财产保险有限公司浙江分公司采访,但未得到明确答复。

1月9日上午10时许,记者致电中国银保监会浙江银保监局,一工作人员了解情况后表示,他们首次接到媒体此类咨询,已将情况做了记录,随后会反馈给相关人员。

业内人士:赔付应以条款为准 补充条款只可扩大被保者权益

从业多年的保险行业人士表示,保险内所有的赔付必须以合同条款内的细则为主,“保险条款即约定了承保方和被保方的责任,理赔时必须要提供证据,如果合同内明确表明了需感染肺炎,则被保人只能以合同的要求为准。反之,如果条款内只明确表明了是病毒感染,那么保险公司‘肺部有病变才能理赔’的要求即为违规。”

对于上述多名投保人咋遭遇,会不会是保险公司单方增加理赔条件的行为,有没有可能是他们在理赔前,已经设置了未给投保者告知的“补充条款”?

该业内人士表明,应该不会存在这种可能,如果有补充条款,只能扩大被保者的利益,“因为被保险人属于弱势群体,所有保险的补充条款一般都会倾向于被保险人设立。”该人士介绍,根据自身以往经手过的补充条款,都是涉及保险费率且是利于被保险人的调整,“如果太平保险公司后续增加了补充条款,那也只能扩大被保险人的利益。”

律师:可向银保监会投诉或提起诉讼

陕西丰瑞律师事务所合伙人朱长江介绍,线上投保的险种,一般都在保险公司或第三方的App中进行,客户购买后,就会按照此前设定好的固定格式生成电子保单,法律上将这种制式保单叫做“格式合同”,上面的很多内容都是提前统一编辑好的,只有每个投保人的信息会发生变化。因此,保险公司如果在理赔时刻意增加理赔难度,并且超越了合同的要求,便不符合法律精神。

《民法典》第四百九十八条规定,对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当做出不利于提供格式条款一方的解释。“即合同双方产生纠纷时,应按照合同的一般理解去处理,而不是对合同内的情况作严格要求。因此进入司法程序后,保险公司的行为可能不会被司法机关支持。”朱长江解释。

“如果购买了该类保险,出现了阳性后,投保人应积极地组织证据,所谓组织证据,就是在购买这个保险过程中的支付凭证、电子保单,以及治疗新冠的相关凭证,然后按照电子保单的要求去申请理赔。”朱长江说,如果投保人按照合同约定提供了理赔凭证,但保险公司拒绝理赔,则代表保险公司违反了合同约定,投保者可依法维权,“可以选择去银保监会投诉,若投诉无果,可向管辖权的人民法院提起诉讼。”

记者 王煜鑫

本文原载于兵马俑在线(www.wmxa.cn),转载请保留本链接,敬谢!

    全站热点
    大气扩散条件差西安升级预警信息 预计10日至12日可达到重度污染

    2023-01-10 07:42阅读

    西咸新区国润城小区为何至今未执行“一费制”?物业:同意人数没过半

    2023-01-09 07:31阅读

    有人希望放开、有人投诉扰民 燃放烟花爆竹这事你怎么看?

    2023-01-06 16:51阅读

    春运期间西安咸阳国际机场预计保障航班1.86万架次

    2023-01-04 16:33阅读

    陕西“职业学校学生实习管理细则”发布:实习单位不得向学生收取实习押金培训费等

    2022-12-31 10:37阅读

    理性消费、避免预付陷阱、杜绝浪费……西安市发布元旦、春节消费警示

    2022-12-28 22:40阅读

    陕西西安:镇村发热诊室应开尽开

    2022-12-24 16:33阅读