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老人参加旅行团摔骨折 1.5万元包车费理赔遇困难

2023-12-18 22:29  华商网-华商报  字号:T|T

老人异地摔伤致骨折,人生地不熟花费1.5万元包车返回西安治疗。旅行社后续提供的保单里包含“紧急医疗运送和送返”,如今申请理赔却被保险公司发来的“附加条款”拒之门外。

骨折后想回西安治疗

导游让签字同意车费不报销

今年7月,西安两位年过7旬的老人带着小孙儿报名了陕西中国旅行社有限责任公司(以下简称“陕中旅”)的“夕阳红遍大中国专列”旅游活动。7月30日中午,旅游团行程到达秦皇岛时,73岁的彭女士意外摔伤,秦皇岛北戴河医院诊断为“左侧股骨粗隆间骨折”,即左大腿骨折,须马上进行手术。

“考虑到术后至少卧床3个月,且随行的小孙子旅游结束还要上课,西安医疗条件好还有子女陪护。经家里人商定,我母亲返回西安三甲医院治疗。”彭女士的家属说。

但陪团导游不建议彭女士返回西安,并告知旅行社、保险公司不承担返程车费。当时彭女士有出血现象,情急之下签字同意自费返回。花费1.5万元包车后,7月31日早彭女士回到西安入院。

买的保险里含“紧急医疗送返”

保险公司现在却拿出适用条款

彭女士最初报团时,与陕中旅签署的合同里有一条是委托旅行社购买人身意外伤害保险。保险名称【亚太-纵横华夏】,附加医疗运送送返。7月30日事发当时,旅行社协助报案。8月初,旅行社提供了具体的保单,保障明细里含“紧急医疗运送和送返”,保额1万元。

待术后三个月复查后,11月下旬彭女士申请理赔,提交急诊、住院及包车等相关票据。考虑紧急医疗运送和送返仅有1万元保额,1.5万元的车费她只提交了1万元发票。

然而,紧急医疗运送和送返的理赔迟迟没有下文。家属询问亚太财产保险公司,公司人员称报销得适用《亚太财产保险有限公司附加旅行紧急医疗运送、送返保险条款》,《条款》里规定,应由委托的救援机构从医疗角度认定是否有送返必要,且发生事故后应第一时间通知救援机构。

旅行社称不清楚附加条款

保险公司称旅客情况不符合理赔要求

“事发后我们才收到的具体保单,也没有任何人提前告知有附加条款。按照附加条款,事发第一时间要通知救援机构,但当时导游未说明,之后联系旅行社的人,他们都不清楚。”彭女士家属说。

12月18日,记者就此事联系了陪团导游。导游称带团遇到这种情况,正常操作就是就地就医。记者询问,事发时有无告知旅客买的保险包含紧急送返,紧急送返需通知救援机构,导游称确实未说,她知道报保险,但保险细节不是很清楚。

陕中旅的王姓工作人员则表示,旅客当时已签字同意自行承担返程费用,作为旅行社事发时已做到报案。合同里有保险这一项,也有具体保单,是否有附加条款他并不知情,亚太保险是旅行社的供应商购买的。

但记者查看彭女士签的电子旅游合同,里面并未有具体保单。

为何理赔不成功?记者询问了亚太保险理赔张姓工作人员。其解释:彭女士的情况并不符合紧急医疗运返的约定。保险公司收到报案已是事发一周后,该案出险后先联系的旅游社,旅游社再联系保险渠道,再由保险渠道转给保险公司。依据适用条款,事发第一时间报案由保险公司合作的救援机构施救,由景区直接送到医院进行治疗。此外,彭女士送诊的秦皇岛北戴河医院为二甲医院符合救治条件。如未达到救治条件,旅客意愿回西安治疗救援机构也能协助。

按照条款,经救援机构从医疗角度认定为有送返必要的,则该被保险人送返至其合法有效证件所载的住所地或距离其住所地最近的医院。

亚太保险的工作人员称:旅行社作为投保单位,保险公司应将保单及附加条款有发送给旅行社。旅行社应知晓保单整体内容及理赔要求。

律师建议:

条款未考虑到实际情形

侵害投保人权益的条款可主张无效

家属质疑,一是提前无人告知保单明细、附加条款。二是附加条款里的异地就医未考虑到老人的实际需求。被制式合同限制他们如今要自行承担返回车费了吗?

对此,陕西恒达律师事务所高级合伙人、知名公益律师赵良善认为:旅行社与老人之间建立了旅游合同关系,《最高人民法院关于审理旅游纠纷案件适用法律若干问题的规定》中明确规定,如旅游经营者未尽到安全保障义务,导致旅游者人身、财产安全的,应承担赔偿责任。旅行社应尽到告知、释明、联系保险公司等辅助性义务,否则,因其衔接不及时、游客对保险内容不知情等,导致无法理赔的,属旅行社过错,应由旅行社承担对应责任。

赵良善强调,至于保险公司设定的附加条款,保险法第19条明确规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中,免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的保险条款无效。因此,针对保险公司所设定条款,如确实侵害投保人、被保险人权利情形的,可以依法向人民法院主张这类条款无效。

赵良善建议,订立保险合同之目的,是对未来风险之转移,除存在恶意骗保等情形外,原则上,应加大保险合同保障投保人、被保险人之力度,将权利真正落到实处。此外,建议保险公司尽可能将保险条款通简明化,并及时解释、落实保险条款中存在的限制消费者权利情形。

记者 常彭朵

本文原载于兵马俑在线(www.wmxa.cn),转载请保留本链接,敬谢!

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